教育部國民及學前教育署
107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫 
壹、計畫依據
一、國民小學及國民中學補救教學實施方案（以下簡稱本方案）。
二、教育部國民及學前教育署補助辦理補救教學作業要點及注意事項。 
貳、計畫目的
  一、宣導及推廣本方案之實施成效，並表揚績優教學團隊、教學典範教師與學習楷模學生。
  二、肯定與鼓勵學校補救教學團隊，持續投注的付出與用心。
  三、強化學生正向積極的學習態度，提升學生學習動機，確保學生基本學力。
  四、輔助各地方政府落實補救教學實施方案，協助學習低成就學生之學習。
參、辦理單位
  一、主辦單位：教育部國民及學前教育署
  二、承辦單位：國立臺南大學
  三、協辦單位：各地方政府
肆、獎勵組別、推薦資格及隊數
  一、評選組別
    (一)績優教學團隊：擔任推動本方案之教學團隊，持續投入辦理補救教學且具成效，足以作為其他教學團隊之楷模。   
   (二)教師教學典範：擔任本方案教學教師，教學用心、活化且成效卓越，        足以成為其他教師學習對象者。
    (三)學生學習楷模：接受本方案學生，學習態度積極正向，學習成效有進步，且持續努力精進，足以成為其他學生學習對象者。
  二、推薦條件：各地方政府所屬公立國民中小學（含完全中學國中部、代用國民中學）、國立學校附設國民中小學之補救教學授課教師(含行政人員)與學生，並符合下列條件者。
    (一)績優教學團隊
1、符合本方案規定之授課教師及行政人員且須實際參與及支持教學團隊運作者。
2、105學年度寒假至107學年度第1學期(106年2月至108年1月)從事補救教學至少3期，且106學年度至少參加2期者。
3、教學團隊組成人數上限
以107學年度第1學期補救教學開班數計算之，如該期未開班者採前一期開班數：
(1)	4班以下者至多推薦3名(含行政人員至多1名)。
(2)	5至8班者至多推薦5名(含行政人員至多2名)。
(3)	9班以上至多推薦7名(含行政人員至多2名)。
推薦行政人員者須實際參與及支持教學團隊運作，且人數不得逾實際教學人數。
    (二)教師教學典範
 1、符合本方案規定之授課教師資格者。
  2、105學年度寒假至107學年度第1學期(106年2月至108年1月)從事補救教學至少3期，且106學年度至少參加2期者。
(三)學生學習楷模
       1、符合本方案規定之受輔學生資格。
 2、105學年度寒假至107學年度第1學期(106年2月至108年1月)從事補救教學至少3期，且106學年度至少參加2期者。
 三、各地方政府至多推薦隊數與人數說明
國民中學	
校數/評選組別	績優教學團隊	教師教學典範	學生學習楷模	
未達20校者	1隊	1名	1名	
20~40校者	2隊	2名	2名	
41校以上者	3隊	3名	3名	
國民小學	
校數/評選組別	績優教學團隊	教師教學典範	學生學習楷模	
60校以下者	1隊	1名	1名	
61~120校者	3隊	3名	3名	
121校以上者	4隊	4名	4名	
※國立學校附設國民中小學至多推薦1隊	
伍、評選方式：本計畫分初選、複選及決選三個階段辦理。
一、	初選
(一)由各地方政府依本計畫第肆點之規定，依所屬學校規模、行政區域分布、訪視（定期或不定期)結果，自行辦理審查（書面或實地)，據以推薦績優教學團隊、教師教學典範及學生學習楷模參加複選。
(二)各地方政府應依本計畫各階段工作期程，於108年3月4日（星期一)前，以限時掛號函送，郵戳為憑，逾期不受理亦不退件。
收件資料：國立臺南大學-補救教學實施方案，趙珮君 小姐收。
(700-05 臺南市中西區樹林街二段55號）。
(三)縣市薦送資料如下
No.	名稱	數量	備註	
(1)	各地方政府推薦函文	1份	正本：國立臺南大學
副本：教育部國民及學前教育署（免附件)	
(2)	推薦清冊及縣(市)承辦人員檢核表（需完成核章)	1份	1.詳如附件1、附件2，推薦清冊請裝訂於推薦函文之後。
2.承辦人員檢核表請承辦人確實完成檢核並核章後併同送件資料寄送。	
(3)	推薦資料	一式
8份	相關書面資料附件3至附件5及電子檔案光碟(為可供編輯之格式，如word)各一式8份。	
(四)國立學校附設國民中小學可參考上述推薦方式辦理。
二、	複選
(一) 由本署組成評選小組，審核各地方政府薦送之績優教學團隊、教師教學典範及學生學習楷模資料，擇優核定複選入圍名單。
1、績優教學團隊：國民中學至多12隊、國民小學至多18隊。
2、教師教學典範：國民中學至多18名、國民小學至多24名。
3、學生學習楷模：國民中學至多18名、國民小學至多24名。
（二）公布複選入圍名單。

三、決選：依本署評選小組就複選入圍名單進行教學現場實地訪視評選，以比例50%為原則擇優核定獲獎名單，獲獎隊數及人數得視評選狀況調整或議定從缺。
四、獎勵
(一) 績優教學團隊：每校頒予獎座一座及新臺幣五萬元，該經費由績優教學團隊規劃之，並應符合下列使用原則：
1、辦理績優楷模表揚活動所需。
2、辦理補救教學人員專業發展或增能研習。
3、研發補救教學教材、教法、課程設計等教學資源。
4、辦理提升學生學習動機、學習自信等活動所需。
5、進行跨校或跨區域教學觀摩、教學分享等活動所需。
  (二)教師教學典範：每人頒予獎座一座及新臺幣二萬元，其使用應符合下列使用原則：
1、研發補救教學教材、教法、課程設計等教學資源。
2、辦理提升學生學習動機、學習自信等教學活動所需。
  (三)學生學習楷模：每人頒予獎座一座及獎助學金新臺幣六千元。本項獎金由原就讀學校協助規劃使用於獲獎學生個人學習活動。
  (四)入圍複選及獲績優教學團隊之成員、教師教學典範者及學生學習楷模者，由各地方政府或學校本權責核予敘獎，敘獎額度如下： 
 1、獲績優教學團隊每1成員核敘嘉獎2支。
2、獲教師教學典範者核敘嘉獎2支。
3、獲學生學習楷模者核敘嘉獎2支或由學校另行獎勵。
 4、入圍複選績優教學團隊每1成員核敘嘉獎1支。
 5、入圍複選教師教學典範者核敘嘉獎1支。
 6、入圍學生學習楷模者核敘嘉獎1支或由學校另行獎勵。
同時獲績優教學團隊及教師教學典範者得分別敘獎。

五、獲選為績優教學團隊、教師教學典範與學生學習楷模者，於個資法相關規範下之成果分享與義務如下：
(一) 績優教學團隊及教師教學典範
   1、依本方案資源平臺檔案格式需求，提供相關推動策略、優良教學檔案資料，無償提供全國教師瀏覽及下載使用。
   2、配合本署相關宣導推廣活動，進行推動或教學經驗分享與討論。
   3、積極協助所屬地方政府，辦理補救教學相關業務推廣。
   4、持續致力提升學習低成就學生輔導與教學知能之精進。
   5、本署得邀請績優教學團隊、典範教師拍攝相關推動及教學影片。
(二)學生學習楷模
1、學生自願且監護人同意之原則下，本署得邀請以公開形式接受表揚。
2、持續積極學習及肯定自我。
陸、本計畫所需經費依本署委請國立臺南大學辦理之「107學年度國民中小學補救教學實施方案推動計畫」經費支應。

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選作業期程
階段	時間	作業期程	辦理項目	備註	
籌備階段	--	108年1月7日前	1、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選計畫公布		
初選	7週	108年1月7日至
108年3月4日止	1、	各直轄市、縣（市）辦理初選。
2、	各直轄市、縣(市)政府函送資料。	1、	於1月21-25日間召開送件說明會議
2、	依國中、國小學校數按比例原則送件。
3、	108年3月4日前函送初選資料，郵戳為憑，逾期不受理亦不退件。	
複選	3週	108年3月11日至
108年3月29日止	1、	績優評選審查規準說明會。
2、	進行複選。
3、	召開複選會議。	1、	3月11-15日舉行績優評選審查規準說明會。
2、	3月25-29日舉行績優評選複選會議。	
	2週	108年4月1日至
108年4月12日止	實地訪視	聯繫決選實地訪視工作事宜	
	7週	108年4月8日至
108年5月24日止		評選委員進行實地訪視、訪視報告撰寫彙整	
決選	4週	108年5月27日至
108年6月21日止	決選作業	1、	績優教學團隊國中至多6組、國小至多12組
2、	教師教學典範國中至多12位、國小至多18位
3、	學生學習楷模國中至多12位、國小至多18位	
公告	--	108年7月31日前	本署公布評選結果		
頒獎	--	108年10月12日前	辦理頒獎典禮		

初選資料送件信封標籤

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聯絡電話：

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選初選送件資料
700-05臺南市中西區樹林街2段55號
國立臺南大學 補救教學實施方案
趙珮君小姐收(06-2133111#292)

送件前請自行檢核並勾選確認
推薦公文與推薦清冊各1份
承辦人員檢核表1份
績優學團隊共     件，資料1式8份
教師教學典範共     件，資料1式8份
學生學習楷模共     件，資料1式8份

本標籤請自行繕打印出後，黏貼於送件資料信封

附件1

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
推薦清冊
縣/市名	
績優教學團隊	任職學校全銜	承辦人員姓名/職稱	
	國民中學			

	國民小學			

教師教學典範	任職學校全銜	承辦人員人員姓名/職稱	
	國民中學			

	國民小學			

學生學習楷模	任職學校全銜	承辦人員人員姓名/職稱	
	國民中學			

	國民小學			

縣市承辦人員	姓名		職稱		
	電話		手機		
	住址		
	E-mail		
承辦人員	單位主管	機關首長	

附件2

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
縣(市)端承辦人檢核表
項目	審查項目	符合	備註	
		是	否		
基本條件	1、	本縣(市)所報學校之績優教學團隊成員資格符合本方案、作業要點及注意事項之規定，請檢核各校所附佐證資料。				
	2、	本縣(市)所報學校之教學者符合105學年度寒假至107學年度第1學期從事補救教學至少3期以上者(可含跨校年資)，請檢核各校所附佐證資料。				
	3、	本縣(市)所報學校授課班級之受輔學生資格及人數均符合本方案、作業要點及注意事項之規定，請檢核各校所附佐證資料。				
以上資料確認無誤。	檢核人員：_________________ (請核章)	

附件3

教育部國民及學前教育署
107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選

○○縣（市）○○區/鄉○○國民學中/小學
（學校全銜應含縣(市)、行政區域及學校全名)
績優教學團隊
縣市薦送資料

備註
1、送件資料應含封面，且應包含上述文字內容。
2、封面頁及目錄頁應為單面排版印刷。
3、送件資料限A4直式雙面、由左至右、由上而下、14級標楷體，單行間距格式撰寫印刷並左側膠裝或雙釘(切勿線圈裝)。
4、其餘版面配置、美化或其他內容悉依送件單位規劃敘寫。
5、灰底文字請於資料填寫完成後逕行刪除。

附件3-1

目　錄
一、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-績優教學團隊送件資料檢核表
二、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-績優教學團隊報名表
三、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-績優教學團隊自評表
四、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-績優教學團隊自評表評選規準（一）至（五）項指標之紙本佐證資料（內容不得超過A4頁面20頁，且請依指標分類排序）
五、相關資料光碟片
(可於光碟片中放入下面資料，並請於光碟片上註明年度、縣市、鄉鎮區、校名與書面資料等字樣)
（一）績優教學團隊報名資料
(放入報名表word檔、核章掃描檔、自評表word、授權同意書書掃描檔及佐證資料電子檔等)
（二）績優教學團隊教學活動資料
(內容得為相關活動及教學實況之照片、影片等)
（三）其他附件資料
(內容得為相關教材、學習單、研習資料等)

附件3-2

一、107年度國民小學及國民中學補救楷模評選
績優教學團隊送件資料檢核表
資    料    名    稱	檢核無誤打V	
一、	績優教學團隊送件資料檢核表(附件3-2)		
二、	績優教學團隊報名表(附件3-3)		
三、	績優教學團隊自評表(附件3-4)		
四、	績優教學團隊自評表評選規準（一）至（五）項指標之紙本佐證資料（內容不得超過A4頁面20頁，且請依指標分類排序）(附件3-5)		
五、	授權同意書(附件3-6)		
六、	績優教學團隊資料光碟片及上述資料，電子檔案資料需為可供編輯之WORD、EXCEL或JPG等格式		
※	說明
1、	上表得根據實際需求進行調整增刪行數及內容說明。
2、	上述資料請依序將第一項至第五項資料裝訂成冊，其中光碟片亦應依序裝訂或黏貼於資料最末頁。
3、	送件資料一式八份併同推薦函文郵寄承辦單位。

附件3-3

二、107年度國民小學及國民中學補救教學績優評選
績優教學團隊-報名表
學校全銜	           縣(市)            區/鄉                         (學校全名)	
學校地址	□□□-□□
	
績優教學團隊成員基本資料	
編號	報名
身分別	職稱	姓名	最高學歷	擔任補救教學教師年資	補救教學研習證明年月及授證(研習)字號	教師身分別	
			身分證字號		學年度	暑假	第一學期	寒假	第二學期			
1		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
2		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
3		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
4		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
5		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
6		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
7		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	105		□	□		□正式教師
□代理代課□大學生
□其他：　　　　　	
					106	□	□	□	□			
					107	□	□				
主要聯絡人資料（後續評選訊息以電子郵件為主要通知方式，務請詳填）	
姓名		學校電話		行動電話		
職稱		E-mail		
承辦人員	單位主管	機關首長	
			
※	填表須知
1、	報名表各欄位應詳實填寫，如不完整致影響後續評選作業者，後果自負。且資料不實者，應負偽造文書之責。
2、	教學團隊組成人數上限(以107學年度第1學期補救教學開班數為原則，如該期未開班者以前一期開班數計)：4班以下者至多推薦3名(含行政人員至多1名)；5至8班者至多推薦5名(含行政人員至多2名)；9班以上至多推薦7名(含行政人員至多2名)。推薦行政人員者須實際參與及支持教學團隊運作，且人數不得等於或大於實際教學人數。

附件3-4

三、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
績優教學團隊-自評表
學校全銜 ：           縣(市)            區/鄉                         (學校全名)	
學校基本資料	
班級數	學生數	教職員數	
			
基本條件	檢核要項(有一項不合符請勿報名)	檢核結果	
	1、	教學團隊成員資格均符合規定。	符合 	不符合	
	2、	教學團隊成員從事補救教學之年資均符合規定。	符合 	不符合	
	3、	授課班級之受輔學生資格及人數均符合本方案規定。	符合 	不符合	
	備註：相關佐證資料以專案108年1月31日於系統所輸出之資料為基準。	
評選
規準	評 選 項 目	評選等級	質性描述(條例式)
（優點、可改進事項、建議）	
		優	良	佳		
(一)
專
業
對
話
及
成
長
	1、	教學團隊成員能瞭解補救教學的內涵(含基本學習內容)及精神。					
	2、	教學團隊成員能定期或不定期專業對話及參加相關研習。					
	3、	教學團隊成員能與原班級級任教師(導師)或相關科任教師進行教學對話，相互瞭解學生學習情形或提供教學策略。					
	4、	教學團隊成員能熟悉並運用科技化評量系統相關功能與資料。					
	5、	能熟悉並運用補救教學資源平臺相關功能與資料。					
(二)
教
材
、
教
學
策
略
及
評
量
	1、	能利用科技化評量測驗結果，分析學生的學習弱點，設計課程。					
	2、	能依學生之差異性，選擇編製適合的教材進行教學。					
	3、	能運用多元、有效教學策略，進行補救教學。					
	4、	教學過程中，能適時啟發學生的學習興趣或動機。					
	5、	能參考科技化評量系統之測驗結果報告及學生學習狀況，調整教學策略。					
	6、	能配合補救教學進度，定期或不定期評量學生學習進步情形。					
	7、	能了解學生在原班學習情形及定期評量成績，作為教學的參考。					
(三)
成
效
與
輔
導
	1、	學生參與課程後較以往有明顯的學習興趣與信心。					
	2、	學生回原班上課時，願意發表或參與討論次數增多或學習信心增強。					
	3、	受輔後學生成績有進步。					
	4、	上課時有鼓勵學生學習的措施。					
	5、	能主動關心學生出席、學習情形及身心狀態。					
	6、	能定期或不定期主動與學生家長聯繫，讓家長瞭解學生在學習情形。					
(四)
行
政
支
持
	1、	行政人員能適時提供補救教學(含科技化評量系統)相關最新訊息及法規供教學團隊成員參考。					
	2、	行政人員能適時提供教學團隊教學資源(含教學設施)。					
	3、	行政人員能規劃教學團隊有分享教學心得或成果的機會。					
	4、	行政人員能定期或不定期瞭解教學團隊的教學困境，並適時給予支持。					
	5、	行政人員能規劃獎勵學生學習的措施並實施。					
	6、	行政人員能對未參加受輔學生規劃適合的補救措施並建立追蹤機制。					
(五)教學團隊教學值得推薦之處(請條列式敘寫)(5%)	

附件3-5

    
四、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
績優教學團隊-紙本佐證資料

※	說明
（一）內容需為自評表評選規準（一）至（五）項指標之佐證資料
（二）紙本佐證資料不得超過A4頁面20頁

※	排列方式如下
（一）專業對話及成長
（二）教材、教學策略及評量
（三）成效與輔導
（四）行政支持
（五）教學團隊教學值得推薦之處

附件3-6

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫

授權同意書

本團隊參加教育部國民及學前教育署主辦之「107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫」，同意將評選資料提交並授權予107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫主辦單位及承辦單位使用，同意授權事項如後：
一、	本團隊(以下稱授權人)同意將參加補救教學績優教學團隊評選之相關資料，包括教學實況照片、影片與文宣說明等，授權予本活動主辦及承辦單位進行宣導推廣與成果發表之使用。
二、	授權人同意授權予主辦單位及其所指定之第三人得無償將本活動之評選資料，以微縮、光碟、數位化等其他方式印製儲存，包含為本計畫目的之重製、公開播放、網路公開傳輸等權利。
三、	授權人同意配合活動推廣之需求公開姓名，於評選過程中進行錄影或拍照，並將評選過程、結果進行紀錄及公開展示。
四、	本同意書所約定之內容，如有其他未盡事宜，依著作權法及其他相關法令定之。

此致
     
						教育部國民及學前教育署

立同意書人：                                                             						 
				(團隊代表人簽章)

中  華  民  國               年                月             日

附件4

教育部國民及學前教育署
107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選

○○縣（市）○○區/鄉○○國民中/小學
（學校全銜應含縣(市)、行政區域及學校全名)
教師教學典範
縣市薦送資料

備註
1、	送件資料應含封面，且應包含上述文字內容。
2、	封面頁及目錄頁應為單面排版印刷。
3、	送件資料限A4直式雙面、由左至右、由上而下、14級標楷體，單行間距格式撰寫印刷並左側膠裝或雙釘(切勿線圈裝)。
4、	其餘版面配置、美化或其他內容悉依送件單位規劃敘寫。
5、	灰底文字請於資料填寫完成後逕行刪除。

附件4-1

目　錄
一、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-教師教學典範送件資料檢核表
二、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-教師教學典範報名表
三、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-教師教學典範自評表
四、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-教師教學典範自評表評選規準（一）至（四）項指標之紙本佐證資料（內容不得超過A4頁面10頁，且請依指標分類排序）
五、	教師教學典範資料光碟片
(可於光碟片中放入下面資料，並請於光碟片上註明年度、縣市、鄉鎮區、校名與書面資料等字樣)
（一）教師教學典範報名資料
(放入報名表word檔、核章掃描檔、自評表word檔、授權同意書掃描檔及佐證資料電子檔等)
（二）教師教學典範活動資料
(內容得為相關活動及教學實況之照片、影片等)
（三）其他附件資料
(內容得為相關教材、學習單、研習資料等)

附件4-2

一、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
教師教學典範-送件資料檢核表
資    料    名    稱	檢核無誤打V	
一、	教師教學典範送件資料檢核表(附件4-2)		
二、	教師教學典範報名表(附件4-3)		
三、	教師教學典範自評表(附件4-4)		
四、	教師教學典範自評表評選規準（一）至（四）項指標之紙本佐證資料（內容不得超過A4頁面10頁，且請依指標分類排序）
     (附件4-5)		
五、	授權同意書(附件4-6)		
六、	教師教學典範資料光碟片及上述資料，電子檔案資料需為可供編輯之WORD、EXCEL或JPG等格式		
※	說明：
1、	上表得根據實際需求進行調整增刪行數及內容說明。
2、	上述資料請依序將第一項至第三項資料裝訂成冊，其中光碟片亦應依序裝訂或黏貼於資料最末頁。
3、	送件資料一式八份併同推薦函文郵寄承辦單位。

附件4-3

二、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
教師教學典範-報名表
姓   名		身分證字號		職 稱 		
電   話	(O)
(手機)	最 高
學 歷	□大學校院
□碩士
□博士	身分別	□正式教師
□代理代課  □大學生
□其他：　　　　　	
補救教學研習證明年月及授證(研習)字號		電子
郵件		
學   校	全銜：	          縣(市)           區/鄉                      (全名)	
	地址：                                      	□□□-□□
	
教學紀錄	學年度	暑假	第一學期	寒假	第二學期	
	105			□國語科
□英語科
□數學科	□國語科
□英語科
□數學科	
	106	□國語科
□英語科
□數學科	□國語科
□英語科
□數學科	□國語科
□英語科
□數學科	□國語科
□英語科
□數學科	
	107	□國語科
□英語科
□數學科	□國語科
□英語科
□數學科			
	備註：相關佐證資料以專案108年1月31日於系統所輸出之資料為基準。	
教育理念	(請以一句話說明，形容，限50字以內)	
教育愛小故事	(自己親身經歷過之特殊指導學生【請用化名】歷程或感人難忘的事件，請以第三人稱撰寫，限600字以內)	
具體教學事蹟	(條例式撰寫)	
學校聯絡人員	
姓名		職稱		
電話	(O)
(手機)	電子郵件		
承辦人員	單位主管	機關首長	
			
說明：每一老師填寫1份（A4直式、12號標楷體、編頁碼），內容請以條列方式敘寫具體教學事蹟，篇幅可自行增加。

附件4-4

三、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
教師教學典範-自評表
學校全銜 ：           縣(市)            區/鄉                   (學校全名)	
教師姓名 ：           	
評選
規準	評選項目	評選等級	質性描述(條例式)	
		優異	良好	尚可		
(一)課程與教材設計	1、	能運用多元方式分析學生的學習弱點，並設計適性課程。					
	2、	能依學生之差異性，選擇適當的教材及授課方式進行教學。					
(二)教學策略	1、	能運用多元、有效教學策略，進行補救教學。					
	2、	教學過程中，能適時啟發學生的學習興趣或動機。					
	3、	能參考科技化評量成長測驗及學生學習狀況，調整教學策略。					

(
三)成效與輔導	1、	能配合補救教學進度，運用多元方式評量的學習成效。					
	2、	學生學習動機有提升或成績有顯著進步。					
(四)請就教學的特色與值得推薦之處(請條列式敘寫)(5%)	

附件4-5

四、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
教師教學典範-紙本佐證資料
※	說明
（一）內容需為自評表評選規準（一）至（四）項指標之佐證資料
（二）紙本佐證資料不得超過A4頁面10頁
※	排列方式如下
（一）課程與教材設計
（二）教學策略
（三）成效與輔導
（四）教學的特色與值得推薦之處

附件4-6

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫

授權同意書

本人參加教育部國民及學前教育署主辦之「107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫」，同意將評選資料提交並授權予107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫主辦單位及承辦單位使用，同意授權事項如後：
一、	本人(以下稱授權人)同意將參加補救教學教師教學典範評選之相關資料，包括教學實況照片、影片與文宣說明等，授權予本活動主辦及承辦單位進行宣導推廣與成果發表之使用。
二、	授權人同意授權予主辦單位及其所指定之第三人得無償將本活動之評選資料，以微縮、光碟、數位化等其他方式印製儲存，包含為本計畫目的之重製、公開播放、網路公開傳輸等權利。
三、	授權人同意配合活動推廣之需求公開姓名，於評選過程中進行錄影或拍照，並將評選過程、結果進行紀錄及公開展示。
四、	本同意書所約定之內容，如有其他未盡事宜，依著作權法及其他相關法令定之。

此致
     
						教育部國民及學前教育署

立同意書人：                                                             						 
(簽章)

中  華  民  國               年                月             日

附件5

教育部國民及學前教育署
107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選

○○縣（市）○○區/鄉○○國民中/小學
（學校全銜應含縣(市)、行政區域及學校全名)
學生學習楷模
縣市薦送資料

備註：
1、	送件資料應含封面，且應包含上述文字內容。
2、	封面頁及目錄頁應為單面排版印刷。
3、	送件資料限A4直式雙面、由左至右、由上而下、14級標楷體，單行間距格式撰寫印刷並左側膠裝或雙釘(切勿線圈裝)。
4、	其餘版面配置、美化或其他內容悉依送件單位規劃敘寫。
5、	灰底文字請於資料填寫完成後逕行刪除。

附件5-1

目　錄
一、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-學生學習楷模送件資料檢核表
二、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-學生學習楷模報名表
三、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-學生學習楷模自評表
四、	107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選-學生學習楷模自評表評選規準（一）至（五）項指標之紙本佐證資料（內容不得超過A4頁面5頁，且請依指標分類排序）
五、	學生學習楷模資料光碟片
(可於光碟片中放入下面資料，並請於光碟片上註明年度、縣市、鄉鎮區、校名與書面資料等字樣)
（一）學生學習楷模報名資料
(放入報名表word檔、核章掃描檔、自評表word檔、授權同意書掃描檔及佐證資料電子檔等)
（二）學生學習楷模活動資料
(內容得為相關活動及教學實況之照片、影片等)
（三）其他附件資料
(內容得為相關教材、學習單、學習相關資料等)

附件5-2

一、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
學生學習楷模-送件資料檢核表
資    料    名    稱	檢核無誤打V	
一、	學生學習楷模送件資料檢核表(附件5-2)		
二、	學生學習楷模報名資料表(附件5-3)		
三、	學生學習楷模自評表(附件5-4)		
四、	學生學習楷模評表評選規準（一）至（五）項指標之紙本佐證資料（內容不得超過A4頁面5頁，且請依指標分類排序）
(附件5-5)		
五、	授權同意書(附件5-6)		
六、	學生學習楷模資料光碟片及上述資料，電子檔案資料需為可供編輯之WORD、EXCEL或JPG等格式		
※	說明
1、	上表得根據實際需求進行調整增刪行數及內容說明。
2、	上述資料請依序將第一項至第三項資料裝訂成冊，其中光碟片亦應依序裝訂或黏貼於資料最末頁。
3、	送件資料一式八份併同推薦函文郵寄承辦單位。

附件5-3

二、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
學生學習楷模-報名表
姓名		身分證字號		年級		
就讀學校	全銜：	          縣(市)           區/鄉                      (全名)	
	地址：                                  	□□□-□□
	
入班別	□未通過105學年度(國語文、數學、英語科)篩選測驗之學生
□未通過106學年度(國語文、數學、英語科)篩選測驗之學生
□經學習輔導小組認定有需要之學習成就低落國中小學生	
受輔狀況	學年度	暑假	第一學期	寒假	第二學期	
	105		□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班	□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班	
	106	□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班	□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班	□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班	□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班	
	107		□國語科，   班
□英語科，   班
□數學科，   班		
	備註：相關佐證資料以專案108年1月31日於系統所輸出之資料為基準，如有誤差，請自行負責。	
學生身份
(僅供參考)	□原住民學生
□外籍、大陸及港澳配偶子女
□低收入、中低收入家庭學生及免納所得稅之農工漁民子弟
□身心障礙學生（包括經鑑輔會鑑定為疑似身心障礙學生）
□隔代教養及家庭失功能子女（包括單親）
□身心障礙人士子女
□其他：                                          	
具體推薦事實或顯著表現	(條例式撰寫)	
就讀學校聯絡方式	
姓名		職稱		
電話	(O)
(手機)	電子郵件		
承辦人員	單位主管	機關首長	
			
說明：每一學生填寫1份（A4直式、12號標楷體、編頁碼），內容請以條列方式敘寫。

附件5-4

三、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
學生學習楷模-自評表

學校全銜 ：           縣(市)            區/鄉                    (學校全名)

學生姓名 ：           	
評 選 項 目	完成度評選等級勾選	質 性 描 述	
	優異	良好	尚可		
(一)	學生自我學習效能顯著提升。					
(二)	受輔學生成績有進步
(係指成長測驗、不定期及定期測驗，其中一項有進步)。					
(三)	接受本方案教學輔導，學生學習態度積極正向。					
(四)	學生回歸原班級後表現良好。					
(五)	其他值得推薦之原因。	

附件5-5

四、107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選
學生學習楷模-紙本佐證資料
※	說明
（一）內容需為自評表評選規準（一）至（五）項指標之佐證資料
（二）紙本佐證資料不得超過A4頁面5頁
※	排列方式如下
（一）學生自我學習效能顯著提升
（二）受輔學生成績有進步
(係指成長測驗、不定期及定期測驗，其中一項有進步)
（三）接受本方案教學輔導，學生學習態度積極正向
（四）學生回歸原班級後表現良好
（五）其他值得推薦之原因

附件5-6

107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫

授權同意書

學生              經其法定代理人              同意將教育部國民及學前教育署主辦之「107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫」評選資料提交並授權予107年度國民小學及國民中學補救教學績優楷模評選實施計畫主辦單位及承辦單位使用，同意授權事項如後：
一、	法定代理人(以下稱授權人)同意將參加補救教學學生學習楷模評選之相關資料，包括教學實況照片、影片與文宣說明等，授權予本活動主辦及承辦單位進行宣導推廣與成果發表之使用。
二、	授權人同意授權予主辦單位及其所指定之第三人得無償將本活動之評選資料，以微縮、光碟、數位化等其他方式印製儲存，包含為本計畫目的之重製、公開播放、網路公開傳輸等權利。
三、	授權人同意配合活動推廣之需求公開姓名，於評選過程中進行錄影或拍照，並將評選過程、結果進行紀錄及公開展示。
四、	本同意書所約定之內容，如有其他未盡事宜，依著作權法及其他相關法令定之。

此致
     
						教育部國民及學前教育署

立同意書人：                                                             						 
(法定代理人簽章)

中  華  民  國               年                月             日